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交通事故意見書(左後十字靭帯断付着部剥離骨折)事例

CASE

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交通事故意見書(左後十字靭帯断付着部剥離骨折)

本意見書の趣旨

Purposs

被害者は、左後十字靭帯断付着部剥離骨折により、可動域制限や疼痛に加え、筋力低 下も発生している。

しかし、自賠責保険は、それらの症状を裏付ける画像所見はないとしている。

本意見書は、本人が訴える疼痛、筋力低下の発生について画像異常所見に裏付けがある ことにつき言及し、少なくとも12級相当であると意見するものである。

経過

Progreses

原付バイク停止中に車と衝突し骨折観血的手術を施行。リハビリテーションサマリーでは、左膝関節屈曲155° 左下肢MMT4。

その後もカルテ記載では痛みが続いていると記載あり。



【後遺症診断内容について(後遺症診断書より抜粋)】


大腿周囲径 右48cm/左48cm MMT 股関節周囲4、膝関節〜足関節3 左膝内側痛、安静時・運動時痛・夜間時痛5/10あり 感覚 左膝外側 5/10 左膝関節可動域 屈曲:自動70°、他動80° 伸展:自動−10°、他動−10° 下肢長 右84.5cm、左83.5cm(左膝関節伸展制限のため)

意見

Opinion

1.画像所見について

図1 受傷早期のMRI 画像
脛骨後方の後十字靭帯(PCL)付着部の骨折所見を認め、PCL 付着部の剥離骨折の診 断に矛盾はない。

外傷急性期の所見であり本事故にて生じたものと考えられる。

前十字靭帯(ACL)損傷や半月板損傷は認めない。

図2 CT の時系列所見
手術により後方よりスクリューを挿入されており、PCL 付着部の主骨片は整復固定されている。

一部粉砕骨片は固定が得られずにその後も転位が残存している。

ただし、本骨片は、膝関節の 運動に際して引っかかりなどの可動域制限や疼痛の原因とは考えにくい。

一般的に、この骨片を 固定することは困難であり、またあまり臨床的意義はない。

図3 抜釘後のレントゲン写真 左右比較のサギング撮影がされている。

これはPCL の機能を評価するための撮影方法であ り、PCL 不全がある場合には、脛骨の後方移動が観察される。

本症例においても左膝は脛骨 が後方へ移動しており、PCL 不全の残存を示すものである。

図4 PCL 不全についての考察
骨接合後早期と抜釘後を比較すると、脛骨のPCL 付着が吸収されている。

これによりPCL 付着部の前方移動による靭帯の弛緩、または付着部が吸収されたことによる靭帯の弛緩が認 められる。


*画像所見のまとめ
・本件事故により生じたPCL 付着部剥離骨折と考えられる
・骨癒合は得られているが、PCL 不全は残存している

争点

Issue

上記1.で示した画像所見の通り、本件事故によるPCL 付着部剥離骨折の発生については 矛盾なく説明しうる。


疼痛は、上記1.の図3 および図4 で示されるPCL 不全の残存による膝の不安定さに伴い 生じているものといえる。

今後、回復が期待されるものではなく、後遺障害として残存するもので ある。


外傷による関節変形が可動域制限をきたしている場合、術後からリハビリにて徐々に回復し、 最終的に拘縮残存の後遺症となるが、本件のように最初は可動域良好でその後徐々に拘縮 が生じることは一般的ではない。

厳密な意味での拘縮とは、痛みを除いた状態でも他動的に曲 げることが困難な状態であり、痛みのためにそれ以上動かすことができないということは拘縮ではな い。

本症例の経過を見ると、術後1ヶ月程度のリハビリテーションサ マリーにて、伸展10°、屈曲155°と記載がある。伸展制限については、術後早期にも1 0°の伸展制限があり、後遺症診断時も10°の伸展制限であるため、外傷性の拘縮といえる。

一方、屈曲制限については、後遺症診断時に他動80°とある。

これは骨折部の変形による拘縮ではなく、PCL 不全および疼痛による制限と考えられる。疼痛により長期にわたり屈曲が得 られない場合には二次的に拘縮が生じる可能性がある。

鑑定結果

Appraisal results

本件事故により生じたPCL 剥離骨折の後遺障害として、画像検査で確認できるPCL 不全 とそれによる疼痛は残存している。

この疼痛は今後残存するものと考えられ、12級相当に該当 する十分な根拠であると意見する。

一方で、可動域制限については画像所見から直接的に説明することは困難であるが、疼痛が 長期続いているために屈曲が得られず、徐々に可動域の悪化、二次的な拘縮が生じている可 能性はある。

【結論】


12級の認定は問題ない。

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